بسمه تعالی ۶۸۶
ریاست محترم دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان “نام شهرستان محل وقوع بزه یا محل اقامت یااختفاء متهم”
با سلام احتراماً به استحضار میرساند:
در تاریخ آقای/آقایان – خانم/خانمها فرزند به نشانی درمقام تصدی شغل قضائی به عذر”ذکرموردعذرمثل سکوت/اجمال/تناقض”از قبول شکایت/رسیدگی به شکایت امتناع نموده/صدورحکم رابرخلاف قانون به تأخیرانداخته/برخلاف صریح قانون رفتارنموده است ، با عنایت به ادلة اینجانب که عبارت از استشهادیه/و شهادت شهود/و ملاحظة پروندة مربوطه میباشد، تعقیب و مجازات نامبرده/نامبردگان به اتهام امتناع ازرسیدگی / تأخیردرصدورحکم به استناد ماده ۵۹۷ قانون مجازات اسلامی مورد استدعاست.
ضمناً نشانی اینجانب نیز عبارت از میباشد.
با تشکر و سپاس فراوان
“نام و نام خانوادگی شاکی”
|
الف ) شماره و تاریخ ثبت شکوائیه
شماره
تاریخ |
شعبه دادسرای عمومی و انقلاب رسیدگی فرمایید .
نام و نام خانوادگی و سمت مقام رجوع کننده : تاریخ / / امضاء |
ب) عیناً جهت ۱: اخذ ادلة شاکی ،۲: انجام تحقیقات مقدماتی از طرفین وصورتمجلس نمودن اظهارات آنان و به کلانتری شماره ارسال میگردد.
سرپرست/دادیار/بازپرس شعبة دادسرای عمومی وانقلاب شهرستان
